Uitschrijven Wilt u zich uitschrijven bij onze praktijk? Vul dan onderstaand formulier in. Uitschrijfformulier FacebookDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.PersoonsgegevensNaam(Vereist) Voornaam Achternaam Geboortedatum MM slash DD slash JJJJ Adres- en contactgegevensAdres Straat + huisnummer Woonplaats Postcode Telefoonnummer(Vereist)Emailadres(Vereist) Naam en adres nieuwe huisarts(Vereist)Overige opmerkingenToestemming verwerken persoonsgegevens(Vereist)Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de tip of klacht. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement (opent in nieuw tabblad). Ja, ik ga akkoord Toestemming overdragen dossier(Vereist)Ik ga akkoord met het overdragen van mijn dossier aan mijn nieuwe huisarts. Na bevestiging van ontvangst van uw inschrijving door uw nieuwe huisarts zullen wij digitaal uw dossier overdragen. Ja, ik ga akkoord
