Wijziging gegevens

Zorg dat uw gegevens correct bij ons bekend zijn. Soms kloppen de gegevens niet. Bij afwijkende uitslagen of spoed kan dit tot levensbedreigende situaties leiden. U kunt wijzigingen per mail (info@dantehuisartsen.nl), via onderstaand formulier of aan de balie doorgeven.

Wijzigingsformulier

Comments

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Persoonsgegevens

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Geboortedatum(Vereist)

Telefoonnummer

E-mailadres

Wijziging doorgeven

Welke wijziging wilt u doorgeven?(Vereist)

Geef hieronder de nieuwe gegevens door(Vereist)

Toestemming verwerken persoonsgegevens

Ja, ik ga akkoord

Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de tip of klacht. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement.